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方丕华：室性心律失常起源点鉴别新方法｜OCC

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室性心动过速的诊断和鉴别一直以来都是临床上的重点与难点，Brugada法、Vereckei分步诊断法、室性心动过速评分法、起源于主动脉窦的室速等是常用的鉴别诊断方法。近来，室性心动过速的起源点鉴别诊断有了新进展。

在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，中国医学科学院阜外医院、博鳌超级医院的方丕华教授介绍了室性心律失常起源点的心电学研究进展。

V2导联QRS波初始40ms振幅(V2QRSi40) 鉴别左、右室流出道室性心律失常的心电图新标准

室性心律失常（VA）时，前40ms内的心室激动传导速度较慢。因而，起源于左室流出道（LVOT）和右室流出道（RVOT）的VA在前40ms内所产生的除极向量存在一定的差异。

相比既往考虑整体QRS波振幅的标准，QRS波的前40ms振幅在鉴别左、右室性心律失常（OT-VA）方面具有更好的预测效能。

研究方法

首先，在训练集中，找到鉴别LVOT和RVOT起源的最佳指标（即本研究中的V2QRSi40），并得到诊断LVOT起源的最佳指标的Cut-off值。

然后，在验证集中，验证和比较V2QRSi40标准与既往标准(V2S/V3R index、V2 transition ratio和TZ index)诊断LVOT起源的效能。

进一步在TZ index-0和V3移行的OT-VAs患者中，验证和比较V2QRSi40标准与既往标准诊断LVOT起源的效能。（既往研究和我们的经验，在 TZindex-0和V3移行的OT-VAs患者中，较难正确诊断其起源）

研究对象：训练集包括275名于阜外医院成功行OT-VA消融的患者；验证集包括107名国内其他3家医院成功行OT-VA消融的患者。

QRSi40测量方法：

?选择OT-VA时最大的QRS波进行测量；

? QRSi40为从等电线的最早偏转开始的最初40 ms处测量的QRS波振幅的绝对值（图1A中的a）；

?若QRS波的初始40 ms振幅跨越等电线（图1B）；

? QRSi40为等电线上振幅（图1B中的a1）和等电线下方振幅（图1B中的a2）绝对值的总和。

图1 QRSi40测量方法

探寻鉴别LVOT和RVOT起源室性心律失常的最佳指标，提出新标准：

?对训练集中275患者的胸前导联的QRSi40进行ROC分析；

?发现V2QRSi40是鉴别LVOT和RVOT起源室性心律失常的最佳指标（其AUC最大，为0.950）；

?以0.52mv为最佳Cut-off值，预测LVOT起源的敏感性和特异性分别为88.2%和94.2%（如图2）；

?本研究提出：V2QRSi40≥0.52mv作为鉴别左、右室0T- VA的新标准。

图2

验证新标准（V2QRSi40≥0.52mv）的预测效能

表1

?在验证集中，V2QRSi40≥0.52mv预测LVOT起源的室性心律失常的准确性、特异性、阳性预测值均高于既往常用标准；

?在结合集中进一步验证，除敏感性稍低于V2移行比外，V2QRSi40≥0.52mv的准确性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均高于既往常用标准；

?在结合集中，V2QRSi40≥0.52mv的准确性、敏感性和特异性可达92.4%、86.0%和94.7%。

图3

以0.52mV作为V2QRSi40的Cut-off值，在训练集(图3 A)和结合集(图3 B)中LVOT、RVOT患者的重叠数极少。

在TZ指数=0和V3移行的OT-VA人群中的进一步验证

?在TZ=0和V3移行的OT-VA患者中，V2QRSi40≥0.52mv鉴别LVOT和RVOT起源的室性心律失常的性能均优于既往标准；

?在TZ=0的患者中，V2QRSi40≥0.52mv的准确性、敏感性和特异性高达93.6%、90.9%和94.3%；

?在V3移行的患者中，V2QRSi40≥0.52mv的准确性、敏感性和特异性可达90.7%、75.0%和93.1%。

图4 示例

机制

1.起源于LVOT的OT-VA较RVOT可能激动更多心肌，产生更大的除极向量和QRS波振幅。

（1）LVOT与RVOT并非真正“左”右”关系，更多的是前后关系；

（2）LVOT位于心脏中央，邻近左室口部的前部，LVOT较ROVT邻近更多心室肌；

（3）最初的40ms内，由于心室肌的激动传导缓慢，不同来源的OT-VA仅激动邻近心肌。

文章来源：《临床心电学杂志》网址: http://www.lcxdxzz.cn/zonghexinwen/2022/0502/1616.html

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